גידולים אנדוקרינים של הלבלב
דר קידר אנדרי, מומחה בכירורגיה של מערכת העיכול, לבלב, וכבד, וכירורגיה לפרוסקופית
גידולים אלה (pancreatic endocrine tumors= PET) , הם גידולים לבלב נדירים, שמהווים סה"כ כ2-4% מכלל גידולי הלבלב, והם מהווים תת קבוצה של גידולים במערכת הנוירואנדוקרינית של הגוף ומערכת העיכול היא רק חלק ממנה.
מקורם של גידולים נוירואנדוקריניים הוא בתאים של המערכת האנדוקרינית הדיפוזית. פרט למקורם המשותף גידולים אלו מתייחדים ביכולתם לייצר, לאחסן ולהפריש מגוון רחב של מתווכים וחלבונים. חומרים אלו אחראים לתסמונת קלינית הייחודית, אשר לא כמו גידולים רגילים שיוצרים לחץ מקומי ושולחים גרורות אלא משפיעים על כל מערכות הגוף על ידי הפרשת הורמונים כמו אינסולין ועוד. הם גורמים לתסמונות קליניות מוגדרות – כמוירידת סוכר וכל הסימנים הנלוים לכך באינסולינומה, שילשולים, הסמקה בקרצינויד, התפתחות כיבים בקיבה ותסיסריון בגסטרינומה , ועוד. החומרים המופרשים מהגידולים יכולים לשמש גם כסמן סרטני לצורך אבחנה ומעקב.
תאי הגידול הנוירואנדוקריניים מבטאים בדרך כלל קולטנים לסומטוסטטין. קולטנים אלו מאפשרים שימוש בסומטוסטטין מסומן לצורך הדמיה ואבחנה, וכן משמשים יעד לטיפול באנלוגים לסומטוסטטין ובסומטוסטטין מסומן רדיואקטיבית.
גידולים אנדוקרינים של הלבלב מתחלקים לשתי קבוצות על פי יכולת ההפרשה של ההורמונים – מתפקדים (או מפרישים) , שהם הרוב (70%), ולא מתפקדים (או לא מפרישים, 30%).
רוב גידולים אלו הם לא קשורים לתסמונת ידועה כלשהי, אך מיעוט קטן יכולים להיות חלק מסתמונת ידועה כגון MEN1.
אבחון וקביעת השלב של המחלה
התכונות הביולוגיות הבולטות של גידולים אלו הביאו לשימוש בשיטות הדמיה ייחודיות. בתאים נוירואנדוקריני מצויים קולטנים לסומטוסטטין. מיפוי האוקטראוסקאן (In111-DTPA-Dphe-octreotide), המבוסס על אנלוג לסומטוסטטין, אוקטראוטייד, מזווג לחומר רדיואקטיבית. החומר נקלט בתאי השאת ומאפשר את איתורם. במהלך השנים האחרונות שוכללו שיטות אלו. פותחו אנלוגים חדשים לסומטוסטטין בעלי זיקה גבוהה יותר לקולטן. כמן כן, הזרקת החומר שולבה בבדיקת (PET) Positron Emission Tomography. כיום בדיקת Ga68- DOTATOC משולבת ב-PET זמינה ומתבצעת בכמה מרכזים רפואיים בישראל.
הטיפול בגידולים אלו מושתת על גישה רב תחומית. תכנית טיפולית נבנית אחרי איבחון ביוכימי (בדיקת עצם היותו גידול מפריש חומר פעיל או לא) ורנטגני(אשר מונה מגוון רחב של אמצעי דימות – סיטי, סיטי פאט, מיפויים שונים מכוונים לחומר המופרש, אם אר איי, אולטרסאונד פנימי, ביופסיה ועוד). ניתוח הוא האמצעי היחיד המרפא מהמחלה, אך רק כ25% מהחולים מתיצגים עם מחלה נתיחה. 75% הנותרים מטופלים באמצעות טיפול לא ניתוחי – כמותרפיה, קרינה, טיפול על יד חומר רדיאונוקלידי (radionuclide),טיפול מדכא הפרשת הורמונים, השמדת הגידול על ידי שיטת RFA ( radiofrequency ablation).
קביעת שלב המחה וחלוקתם לממאירים ושפירים נותנים את התחזית להתנהגות של הגידולים אלו ותחזית לתוכלת החיים והם נעשים על פי מערכת של אירגון הבריאות העולמי- (world health organization classification of pancreatic endocrine tumors) השיטה לוקחת בחשבון מיקום, גודל, התמיינות, ונוכחות של פלישה סביב כלי דם וסביב עצבים.
סוגים שונים של הגידולים
• אינסולינומה. זהו גידול, אשר מפריש את ההורמון אינסולים בכמות מוגברת, וגורם ירידה קשה ברמת הסוכר בדם -תופעה אשר משתפרת בזמן אכילה. החולים סובלים מסימנים נוירולוגים שונים כגון עייפות, ראייה כפולה או מטושטשת, הסימנים מוקלים בזמן אכילה, ובמצבים חמורים יותר: הזעת יתר, רעד, הרגשת דפיקות-לב, חרדות, בחילות, התכווצות ועד לתרדמת.
הטיפול העיקרי הינו כריתת הגידול בניתוח ברוב המקרים ניתן לבצע קילוף הגידול, אך לעיתים נדרשת כריתה חלקית של הלבלב. חולים שלא ניתן לנתח אותם, או עם גידולים שלא ניתן להסירם, יקבלו תרופות שחוסמות הפרשת אינסולין כגון diazoxide או somatostatin. רוב החולים עם אינסולינומה שפירה יכולים להרפא באמצעות ניתוח, אולם תופעות המחלה עלולות לחזור במקרה של גידולים מרובים.
• גסטרינומה. זהו גידול המפריש חומר הנקרא גסטרין (Gastrin) . הפרשת יתר של גסטרין גורמת לתסמונת זולינגר אליסון שמתבטאת בהופעת כיבים פפטיים בתריסריון, לגירוי הוושט כתוצאה מעודף החומצה (ולהיווצרות אסופגיטיס), לשלשולים ולכיבים המתפתחים בוושט, קיבה תריסריון ומעי דק, ושילשול. למרות שכ60% מהגסטרינומות הן ממאירות, זהו גידול איטי, והשרדות ב10 שנים היא סביב 90%.
האיבחון של המחלה נעשה על ידי בדיקה מעבדתית – רמת גסטרין בדם. ליותר מ50% מהחולים יש גרורות בעת הגילוי של ההמחלה. הטיפול במחלה הוא ניתוח כריתת הגידול אחרי איתור מדוקדק באמצעות כל טכניקת ההדמיה הקיימות. במידה והמחלה לא ניתנת לכריתה הטיפול התרופתי מכוון לדיכוי הפרשת גסטרין חומצה, אשר יכולים לתת איכות חיים טובה.
• 3. גלוקגונומה. זהו גידול המפריש גלוקגון, הורמון אשר מעלה את רמת הסוכר ונוגד את השפעת האינסולין.הביטויים הקליניים של המלה כוללים סוכרת, פריחה מפושטת, קרישי דם בורידים עמוקים, ודכאון.האיבחון נעשה על ידי בדיקת רמת גסטרין. זהו גידול נדיר מאוד, ובעת הגילוי ב 60% מהמקרים נמצא בשלב גרורתי. אם ניתן לבצע כריתה זהו הטיפול המועדף, ובמקרים אחרים הטיפול הוא בתרופות מסוג סומטוסטטין.
• גידולים נוספים נדירים עוד יותרהם וויפומה, סומטוסטטינומה, ואחרים.(VIPoma, Somatostatinoma,)
הגידולים שלא מפרישים מהווים את רוב גידולי הPET. גידולים אלו מאופינים בתהליכים ביוכימיים זהים לאלו שמפרישים, ויכולת ייצור חומרים הורמונלים, אך ההורמונים נאגרים בתוך התאים ולא מופרשים לזרם הדם, על כן אינם גורמים לתסמונות קליניות, אלא מתגלות בזכות גדילה שאתית ותפיסה של איברים.
האיבחון והטיפול בגידולים אלו דומה לגידולים שמפרישים הורמונים פעילים, אך לא ניתן לאבחנם על די רמות ההרומונים בדם כפי שנתן בגידולים שהוזכרו לעיל.
לסיכום
שאתות נוירואנדוקריניות של הלבלב הם גידולים יוצאי דופן בהתנהגותם הביולוגית. חלה פריצת דרך משמעותית בהבנת מאפייניהם, וכתוצאה מכך התקדמות גדולה בדרכי אבחון ייחודיות ובאמצעי טיפול. יחד עם זאת, הטיפול היחיד אשר יכול להביא לריפוי מהמחלה הוא ניתוח במקרים ניתן לבצע כריתה שלימה של השאת.
דר' אנדרי קידר, כירורג בכיר במחלקה כירורגית ב'מנהל יחידה של כירורגיה לפרוסקופית של מערכת העיכול וניתוחי קיצור קיבה בית חולים בלינסון, פתח תקווה.
